“之前我买了一个意外险，治疗花了3万多元，现在保险公司拒赔，还不说原因……”5月29日，今年51岁的南宁市民黄先生打来电话，成为保险在线“关注理赔月”的第一个“关注”对象。

 

　　【资本论财经网综合】记者深入采访了解到，黄先生因为摔倒后在医院查出有高血压，保险公司认为是疾病，并非意外导致的受伤，所以拒绝理赔。6月1日，经双方友好协商，保险公司赔了黄先生6296.53元。

 

　　争议：摔倒是意外还是疾病？

 

　　1997年8月26日，经业务员介绍，黄先生与单位的同事一起，投保6500元，购买了“太平洋钻石卡”。这是一款意外险产品，因意外发生的医疗费用支出，每年最多可赔付5万元，如遇意外死亡或残疾，则可赔付25万元，一直保到65岁。

 

　　据黄先生自述，2011年12月25日，他在台阶上与熟人说着话，突然摔倒了。他儿子就在附近，闻讯赶来后赶紧把他送到医院。因为摔倒碰到了脑袋，出现了脑出血症状，他还被送进了ICU病房，他甚至对那几天发生的事情没有了记忆。

 

　　今年2月初，经过一段时间的治疗，黄先生身体得到恢复，就出院回家了。因为治疗费用较高，回家之后，黄先生和家人就开始忙着整理各种资料，着手理赔和报销，但保险公司拒绝了黄先生的理赔申请。

 

　　记者记录下黄先生的保单号后，将黄先生所描述的情况告诉了太平洋保险广西分公司。该公司回复称：经理赔人员调查，被保险人有高血压的既往病史，在我司核实事故经过时，被保险人自述由于头晕而引起昏倒。同时，医院的病历记录也没有被保险人外伤受伤情况的描述。根据近因原则，公司判断被保险人是由于疾病因素（而非意外因素，如被石头绊倒等）而引起的医疗事故，本次理赔申请不属于条款约定之意外医疗给付责任，故作出拒赔通知。

 

　　5月31日，黄先生在电话里得知这个消息后，告诉记者说，当时是家人报案，可能不了解病情，才会有“头晕”的说法，但最后的理赔还是应该以医院出具的入院和出院诊断书为准。

 

　　协商：保险公司赔付6000余元

 

　　经过记者和广西保险行业协会协调，双方你来我去，一直未能达成一致。6月1日上午，保险公司表示愿意赔付6200元左右，但黄先生却仍然有许多疑惑：原来拒赔的原因是什么？现在准予理赔的依据又是什么？为什么不能赔完3万多元医疗费？6月1日下午，记者与黄先生约好，一起到太平洋保险广西分公司问个明白。

 

　　“之前不理赔，是因为您的情况不属于意外，比如如果您是踢到石头摔倒的，就是意外，但您现在不是。”该公司理赔人员傅华这么解释黄先生的第一个疑问。黄先生则指出，自己的入院诊断书写得很清楚，是外伤性脑出血。

 

　　那现在为什么保险公司又愿意赔付了呢？

 

　　该公司考虑到该客户为公司老客户，出于人性化的考虑，经与客户沟通后，分公司已向总公司提出了特别申请。考虑到在客户花费的3万多元医疗费中，医保统筹基金及公务员补助2.44万元，根据意外伤害医疗赔付的顺序原则和保险公司对应赔付责任，保险公司赔付剩余部分在6200元左右。该公司营运部的曾波解释说：“事故是多因的，从既往病史来看，经办人员偏向于是疾病，如果没有高血压等基础病，黄先生可能不会摔倒。”

 

　　黄先生依然不同意自己是因为高血压摔倒的。在摔倒前，自己的身体很健康，他手上还保留着最近几年在正规医院体检的报告，证实他之前并没有高血压。此外，自己身体健康，高血压不严重。重点是，在治疗的过程中，没有治疗高血压的药，而且医院也没有认定他是因高血压昏倒的。因此，虽然获得了6200多元的赔付，但这个解释并没有让黄先生满意，他要求保险公司出具一个书面的理赔说明。

 

　　经过大约1个小时的申请，黄先生终于拿到了理赔说明，上书：根据“太平洋保险钻石卡保险条款”第五条第五款：在保险期限内，被保险人因意外伤害所支出的医疗费用，保险公司负给付责任。

 

　　思考：慢性病人能买什么险？

 

　　在多方的共同努力之下，黄先生的问题得到了圆满解决。但说起理赔的过程，黄先生觉得自己的经历很难给别人作为参考。“我生病之后，单位特别照顾我，让我有充足的时间休息，也有充足的时间准备各种理赔材料。”黄先生说，自己是先将发票拿去社保报销，后来向保险公司索赔时，又去把发票借出来打印，而且还要单位盖章，各种手续很繁杂。因为自己碰到了脑部，现在他去哪里都得有人跟着。在去保险公司当天，黄先生的夫人就一直陪伴左右。黄先生感慨地说，如果不是自己有比较多的时间，有那么好的家人和同事，恐怕很难在那么短的时间里把医疗费都报销下来。

 

　　幸运的是，黄先生有了各种保障，使得这次“意外”没给家庭的经济带来损失。保险公司考虑到黄先生作为老客户的特殊情况，且未能证实黄先生的事情是高血压引起的，最后黄先生仍获得了赔偿。

 

　　记者从多家保险公司了解到，许多患高血压、糖尿病等慢性疾病的中老年人，现在很难购买保险。某保险公司一名主管告诉记者，购买保险时客户必须履行告知义务，但一旦告知，则有可能失去购买商业保险的机会。目前的商业保险市场上，只有意外险没有太严格的限制，一般不需要体检，其他的健康险、养老险、分红储蓄类的保险，都会对投保人的健康状况有所要求，并视情况确定保费。比如多家公司目前都在热推的分红险，如果有慢性病，可能保费会加倍，或者每年还需要多交点费用。“慢性病人还是很难买到商业保险的，毕竟保险公司还是要考虑自己的成本。”因此，确认自己的社保情况，并且趁年轻健康时购买保险，还是有必要的。